Ερωτήσεις και Απαντήσεις για Ενδοσκοπική Χειρουργική

Ενδοσκόπηση σημαίνει επισκόπηση του εσωτερικού χώρου μιας κλειστής κοιλότητας.

Είναι δηλαδή η επισκόπηση μιας ανατομικής περιοχής η οποία δεν είναι ορατή δια γυμνού οφθαλμού.

Στη γυναικολογία όπως και στη γενική χειρουργική μια τέτοια κοιλότητα είναι η περιτοναϊκή η οποία φιλοξενεί τα ενδοκοιλιακά μας όργανα.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αναφέρεται ακριβώς σ’ αυτήν την κοιλότητα.

Η δεύτερη κοιλότητα σε ό,τι αφορά πλέον μόνον τη γυναικολογία είναι η ενδομήτριος στο εσωτερικό της μήτρας η οποία δύναται να χειρουργηθεί υστεροσκοπικά.

Η λέξη προέρχεται από την λέξη λαπάρα που σημαίνει κοιλία. Γι’ αυτό και η γαλλική σχολή ονομάζει τη λαπαροσκόπηση κοιλιοσκόπηση (coelioscopie).

Αντίστοιχα ύστερο σημαίνει μήτρα, άρα υστεροσκόπηση σημαίνει επισκόπηση του εσωτερικού της μήτρας.

Η επισκόπηση γίνεται με μεταφορά ψυχρού φωτισμού από μια πηγή μέσω οπτικών ινών στο εσωτερικό της κοιλότητάς μας.

Έπειτα, πραγματοποιείται λήψη εικόνας μέσω υπερσύγχρονων καμερών και ψηφιακή καταγραφή αυτής της εικόνας.

Προϋπόθεση γι’ αυτά είναι στη μεν λαπαροσκόπηση η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, στη δε υστεροσκόπηση η χρήση κάποιου υγρού διατατικού μέσου.

Η ιστορία της λαπαροσκόπησης

Στα τέλη της δεκαετίας του ’70 και στις αρχές της δεκαετίας του ’80 άρχισε η επεμβατική λαπαροσκόπηση αν και οι πρώτες προσπάθειες οπτικής επαφής με τα εσωτερικά μας όργανα χωρίς διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων χρονολογούνται περίπου πριν από 100 χρόνια.

Μια μεγάλη ανακάλυψη απετέλεσε η βελόνη εμφύσησης του απαραίτητου για τη λαπαροσκόπηση αερίου.

Η βελόνη αυτή ονομάζεται βελόνη Veress (2 mm) φέροντας το όνομα του πρώτου ιατρού που τη χρησιμοποίησε γι’ αυτόν το σκοπό.

Όμως η βελόνη αυτή προϋπήρχε και κατασκευάστηκε από τον Palmer ο οποίος τη χρησιμοποίησε για βιοψίες ήπατος (γενικός ιατρός).

Η πρώτη λαπαροσκοπική υστερεκτομία πραγματοποιήθηκε από τον Harry Reich το 1989.

Αντενδείξεις

Α. Απόλυτες

1. Καρδιαγγειακές παθήσεις: καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, ιστορικό σοβαρών αγγειακών θρομβώσεων, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

2. Σοβαρή πνευμονοπάθεια: χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες.

3. Αιμοδυναμική αστάθεια της ασθενούς.

4. Πολύ μεγάλο μέγεθος του μορφώματος που θέλουμε να εξαιρέσουμε από την περιτοναϊκή κοιλότητα.

5. Αποφρακτικός ειλεός – συμφυτικός ειλεός.

6. Γενικευμένη περιτονίτιδα

Β. Σχετικές

1. Έντονη παχυσαρκία

2. Πολυχειρουργημένη ασθενής

3. Κακοήθεια

Τα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία διαφέρουν ως προς εκείνα της κλασικής ανοικτής χειρουργικής κυρίως ως προς τις διαστάσεις τους.

Οι λειτουργίες τους προσομοιάζουν εκείνες των κλασικών εργαλείων, δηλαδή κι αυτά χρησιμοποιούνται για σύλληψη, διατομή, αποκόλληση των ιστών.

Όμως αλλάζουν οι χειρισμοί.

Το μήκος τους είναι κατά πολύ μεγαλύτερο (32-43 εκ.) και το πάχος τους μόλις μερικών χιλιοστών.

Η διαφορετικότητα οφείλεται στο γεγονός ότι στη λαπαροσκοπική χειρουργική ο χειρουργός δεν βρίσκεται σε άμεση επαφή με τα διάφορα όργανα (δυσκολότεροι χειρισμοί, έλλειψη της αφής, χειρισμοί σε δύο διαστάσεις).

Είδη επεμβάσεων

Α. Λαπαροσκοπική χειρουργική

• Παθολογικές καταστάσεις των ωοθηκών: κυστικά μορφώματα, συστροφή εξαρτημάτων, drilling (pco’s).
• Παθολογικές καταστάσεις σαλπίγγων: πυοσάλπιγγες, διερεύνηση υπογονιμότητας, εξωμήτριος κύηση, φίμωση, υδροσάλπιγγες (σαλπιγγοπλαστική με τη χρήση ακόμη πιο λεπτών ενδοσκοπικών εργαλείων – λαπαροσκοπική μικροχειρουργική σαλπίγγων)
• Συμφυσιόλυση
• Ενδομητρίωση
• Χαλάρωση πυελικού εδάφους (κυστεοκήλη, ορθοκήλη, πρόπτωση κολπικού κολοβώματος)
• Παθολογικές καταστάσεις της μήτρας: ινομυώματα (λειομυώματα), αδενομύωση.
• Υστερεκτομία.

Β. Υστεροσκοπική χειρουργική

• Διερεύνηση υπογονιμότητας
• Διόρθωση ορισμένων συγγενών βλαβών της μήτρας
• Εξαίρεση ενδομητρίου πολύποδα
• Εξαίρεση υποβλεννογονίου λειομυώματος
• Συμφυσιόλυση

Κυριότερες διαφορές

Λαπαροσκόπηση-Λαπαροτομία

• δεν γίνεται διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων
• χρήση CO₂-δημιουργία πνευμοπεριτοναίου
• χρήση κάμερας – χειρουργούμε σε monitor σε δύο διαστάσεις
• διαφορετικά εργαλεία (έλλειψη αφής των ιστών – εξοικείωση)
• ειδική τοποθέτηση ασθενούς
• εξειδίκευση αναισθησιολόγου
• συχνότερη χρήση ηλεκτρικών ενεργειών (μονοπολική –διπολική) electrosurgery

Υστεροσκόπηση-Απόξεση ενδομητρίου (χωρίς να υπάρχει απόλυτη σχέση μεταξύ τους)

• διόρθωση συγγενών βλαβών ενδομήτριας κοιλότητας
• επιμελής συμφυσιόλυση
• εκλεκτική και λεπτομερής εξαίρεση ενός πολύποδα
• ακριβής αξιολόγηση και χειρουργική αντιμετώπιση ενός υποβλεννογονίου λειομυώματος

Ο εγχειρητικός χρόνος είναι τις περισσότερες φορές μικρότερος σε σχέση με την κλασική χειρουργική.

Η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι πιο φιλική προς τους ιστούς (λεπτότεροι χειρισμοί, έλλειψη επαφής με τα γάντια).

Θεωρείται λιγότερο τραυματική μέθοδος γιατί υπάρχει χιλιοστομετρική ακρίβεια στους χειρισμούς μας λόγω μεγέθυνσης της εικόνας μας.

Η σύγχρονη αναισθησιολογία εγγυάται μεγάλη ασφάλεια.

Οι απώλειες αίματος είναι ελάχιστες.

Η κινητοποίηση των ασθενών είναι ταχύτερη (ελαττωμένος κίνδυνος εμβολών).

• Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις
• Μικρότερης έντασης και βραχύτερης διάρκειας μετεγχειρητικό άλγος
• Ταχύτερη αποκατάσταση σε ό,τι αφορά τη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος
• Ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών
• Βραχύτερος χρόνος νοσηλείας – ταχεία ανάληψη καθημερινών δραστηριοτήτων
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
• Καταγραφή του χειρουργείου

Το Laser CO₂ είναι πιο ακριβές ως προς το πάχος της ιστικής καταστροφής σε σχέση με τα άλλα (Nd, KTP).

Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις βαρύτατης ενδομητρίωσης.

Μία έγκυος γυναίκα δύναται να χειρουργηθεί λαπαροσκοπικά χωρίς κίνδυνο για το έμβρυο ακόμη και στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Μια ηλικιωμένη ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί λαπαροσκοπικά αν ο προεγχειρητικός έλεγχος του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος μας το επιτρέπει.

Μάλιστα τα πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική είναι περισσότερα ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά τη μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς.

Η ανεύρεση ινομυωμάτων της μήτρας αποτελεί μία από τις συχνότερες παθολογικές καταστάσεις στη γυναικολογία. Υπολογίζεται ότι το ποσοστό ανέρχεται στο 50% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας. Πρόκειται για καλοήθη μορφώματα με πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής ιδιαίτερα χαμηλή, μεταξύ 0,4% και 0,8%. Μπορούν να είναι ασυμπτωματικά ή να προκαλούν προβλήματα στη γυναίκα της αναπαραγωγικής ηλικίας όπως διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ή και άλγος. Αυτό εξαρτάται από το μέγεθος αλλά κυρίως από τη θέση τους στη μήτρα. Ακόμη, τα ινομυώματα μπορούν να προκαλούν προβλήματα στην επίτευξη εγκυμοσύνης. Είναι ορμονοεξαρτώμενα και παρουσιάζουν αυξητική τάση κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας. Έτσι, όταν είναι συμπτωματικά, προκαλούν δηλαδή είτε αιμορραγίες είτε κοιλιακό άλγος, αλλά και όταν είναι ασυμπτωματικά αλλά μεγάλου μεγέθους, προτείνεται η χειρουργική τους αφαίρεση. Η λαπαροσκοπική εξαίρεση των ινομυωμάτων είναι πλήρως εφικτή όταν αυτά δεν ξεπερνούν σε διάμετρο κάποιο συγκεκριμένο όριο. Το αποτέλεσμα είναι εφάμιλλο με εκείνο της ανοικτής χειρουργικής (λαπαροτομία).

Σε ό,τι αφορά την ασφάλεια της ασθενούς, η λαπαροσκοπική χειρουργική θεωρείται λιγότερο τραυματική μέθοδος, γιατί υπάρχει χιλιοστομετρική ακρίβεια στους χειρισμούς λόγω μεγέθυνσης της εικόνας μας, οι απώλειες αίματος είναι ελάχιστες και ο κίνδυνος μετεγχειρητικών αγγειακών εμβολών είναι ελαττωμένος λόγω ταχύτερης κινητοποίησης της ασθενούς.

Σε ό,τι αφορά τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής προσέγγισης αναφερόμαστε στα εξής:

• Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις
• Μικρότερης έντασης και βραχύτερης διάρκειας μετεγχειρητικό άλγος
• Ταχύτερη αποκατάσταση σε ό,τι αφορά τη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος
• ü  Ιδιαίτερα ελαττωμένος κίνδυνος μετεγχειρητικής κήλης
• Ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών
• Βραχύτερος χρόνος νοσηλείας – ταχεία ανάληψη καθημερινών δραστηριοτήτων
• ü  Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
• ü  Ψηφιακή καταγραφή της χειρουργικής επέμβασης

Υστερεκτομία

Η αφαίρεση της μήτρας με ή χωρίς τα εξαρτήματά της (δηλ. τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες) είναι πλήρως εφικτή λαπαροσκοπικά υπό την προϋπόθεση ότι το μέγεθός της δεν ξεπερνά κάποια όρια.

Μια μήτρα με επιμήκη άξονα περί των 10-12 εκατοστών θα μπορούσαμε να πούμε ότι βρίσκεται στο όριο.

Παρόλα αυτά, με τη συνεχή ενασχόληση και εξειδίκευση μπορούμε να αφαιρέσουμε ολοένα και μεγαλύτερες μήτρες.

Είναι επίσης εφικτή, λαπαροσκοπικά, και η υφολική υστερεκτομία, δηλαδή η αφαίρεση του σώματος της μήτρας και η διατήρηση του τραχήλου.

Η ενδοσκοπική χειρουργική δεν μπορεί να θεωρηθεί όμοια με την κλασική για τους εξής λόγους:

• δεν υπάρχει η αίσθηση της αφής των ιστών.
• χειρουργούμε βλέποντας σε δύο διαστάσεις.
• γίνεται ιδιαίτερη χρήση ηλεκτρικών ενεργειών.
• χάριν της μεγέθυνσης οι χειρισμοί μας είναι πιο λεπτομερείς.
• αποκαλύπτουμε ανατομικές περιοχές που δεν ελέγχονται εύκολα δια γυμνού οφθαλμού.
• δεν γίνεται διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων.
• το χειρουργείο καταγράφεται ψηφιακά πράγμα που σημαίνει διατήρηση όλων των εγχειρητικών πράξεων για πάντα.